مرحله 1 از 4 25% نام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی استان*آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزدتلفن تماس (ثابت)تلفن تماس (همراه)* نام کالا*مدل*شماره سریال*نمونه : SAFN990110101001تعداد* نوع خدمات*تعمیر دستگاهبازسازی اساسی دستگاهسرویس دوره ای دستگاه تاریخ دریافت دستگاه از مشتری* Date Format: YYYY slash MM slash DD اتصالات همراه دستگاهشرح کامل خرابی یا تقاضای خدمت*تحویل گیرنده*Emailاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
